Formulaire test

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Informations nécessaires au traitement de la demande d’enquête

1. Avez-vous consulté d’autres personnes ou d’autres professionnels relativement aux faits allégués dans cette demande d’enquête? *

Veuillez indiquer leurs noms et leurs coordonnées.

2. Des personnes peuvent-elles témoigner de certains faits relatifs à cette demande d’enquête? *

Veuillez indiquer leurs noms et leurs coordonnées.

Déclaration du demandeur d’enquête

Veuillez décrire les faits et les motifs de votre demande d’enquête, notamment une description des événements survenus et des traitements reçus, ainsi que les fautes reprochées au dentiste, en précisant les dates, dans l’ordre où ceux-ci se sont produits.

Joignez les documents pertinents, s’il y a lieu.

Vos attentes

Autorisation de communiquer mon dossier médical ou hospitalier

Si vous avez été hospitalisé ou avez consulté un médecin relativement à votre état, veuillez remplir et signer l’autorisation suivante :

Renseignements supplémentaires

En règle générale, nous procédons à notre analyse à partir des documents qui nous sont fournis par les dentistes et les autres professionnels impliqués (dossiers, radiographies, modèles d’étude, rapports etc.). Toutefois, dans certains cas, nous demandons au patient d’être examiné par un dentiste expert de notre choix. L’Ordre des dentistes du Québec assume alors les coûts de cet examen. Le rapport de l’expert qui découle de cet examen fait alors partie intégrante du dossier d’enquête du syndic et il ne peut donc pas être transmis au demandeur d’enquête ni être utilisé pour appuyer un litige civil.

Dans l’éventualité du dépôt d’une plainte disciplinaire contre le dentiste visé par cette enquête, nous tenons pour acquis que nous pourrons compter sur votre collaboration à titre de témoin, lors de l’audition.